水道ご使用中止の受付

以下のフォームに必要事項をご入力いただき、[確認]ボタンをクリックしてください。

なお、当企業団からのご返信が迷惑メールとして処理されないよう、あらかじめ「water-okekita.jp」からのメール受信を許可していただきますようお願いいたします。

入力内容にエラーがあります。修正して確認ボタンをクリックしてください。
以下の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。

1現在のご使用場所について、お伺いいたします。

現在のご住所

市名必須
町名・番地必須
全角(例)中丸6-83
建物名
全角
棟・部屋番号
全角(例)A-101
お電話番号 - -
半角数字

現在のご契約名義

フリガナ必須
全角
お名前必須
全角

現在の水道番号

「水道ご使用量のお知らせ」・「領収書」等に記載されております。

水道番号(6桁)必須
半角数字

2引越し日(予定日)について、お伺いいたします。

引越し日

水道をご使用される最後の日をご入力ください。

引越し日必須 令和

ご希望の清算方法

立ち会いにてご清算をご希望の方は、お手数ですが水道企業団までお電話ください。

ご希望の清算方法必須
引越し先に用紙をお送りします。
口座振替払いをしている口座からの引落とし

3引越し先について、お伺いします。

引越し先のご住所

清算にともなう振込用紙もしくは口座振替による領収書の送り先となります。

郵便番号 -
半角数字
都道府県必須
市町村・大字・番地必須
全角(例)北本市中丸6-83
建物名
全角
棟・部屋番号
全角(例)A-101
お電話番号 - -
半角数字

振込用紙もしくは口座振替による領収書の送り先のあて名

  • 現在のご契約名義と同じ場合は、入力不要です。
フリガナ
全角
お名前
全角

4お申し込みをされた方について、お伺いいたします。

ご使用を中止される方とのご関係

ご関係必須

お申し込みされた方のお名前

  • 不動産会社等の場合は、社名とご担当者名
  • ご本人がお申し込みされた場合は、入力不要です。
フリガナ
全角
お名前
全角

ご連絡先

日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください。

お電話番号必須 - -
半角数字
連絡先の名称必須
全角(例)〇〇会社〇〇課、携帯電話

メールアドレス

  • 確認のため、2回ご入力ください。
  • お客様への内容確認のため、入力されたメールアドレスに返信いたします。
メールアドレス必須
半角
メールアドレス
(確認用)必須
半角