桶川北本水道企業団
〒364-0013 埼玉県北本市中丸 6-83
TEL : 048-591-2775  FAX : 048-592-9232
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水道ご使用中止の受付

【お申し込みに当っての注意事項】
  • お引越し予定日の5日前までにお申し込みください。
  • 入力項目のうち、必須と表示してある項目は必ずご記入ください。この箇所の登録がありませんと、受付ができません。
  • 申し込みに当って、水道番号を「水道ご使用量のお知らせ」または「領収書」で事前にご確認ください。
  • 入力に当っては、指定の文字種(半角英数字・全角など)でご記入ください。
  • 複数の申し込みの場合は、ご契約ごとの申し込みになります。
  • 引越し先で当水道企業団の水道をお使いになる場合は、ご使用開始の手続きが別途必要となります。
  • 営業時間は、土・日・祝日・年末年始を除く、平日(月〜金)の8:30〜17:00です。時間外の申し込みは、翌営業日の受付となります。あらかじめご了承ください。
  • お申し込み内容について、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

1.現在のご使用場所について、お伺いいたします。

◎ 現在のご住所

市名(必須)
町名・番地(必須) [全角]
(例)中丸6−83
建物名 [全角]
棟・部屋番号 [全角]
(例)A−101
電話番号 [半角数字]

◎ 現在のご契約名義

フリガナ(必須) [全角]
お名前(必須) [全角]

◎ 現在の水道番号(必須)

 (「水道ご使用量のお知らせ」・「領収書」等に記載されております。)
水道番号(6桁) [半角数字]
 

2.引越し日(予定日)について、お伺いいたします。

◎ 引越し日(必須)

 水道をご使用される最後の日をご記入ください。
引越し日 平成

◎ ご希望の清算方法(必須)

 立ち会いにてご清算をご希望の方は、お手数ですが水道企業団までお電話ください。
振込用紙(納入通知書)によるお支払い
  (引越し先に用紙をお送りします。)
口座振替によるお支払い
  (口座振替払いをしている口座からの引落とし)
 

3. 引越し先について、お伺いします。

◎ 引越し先のご住所

 (清算にともなう振込用紙もしくは口座振替による領収書の送り先となります。)
郵便番号 [半角数字]
都道府県(必須)
市町村・大字・番地(必須) [全角]
(例)北本市中丸6−83
建物名 [全角]
棟・部屋番号 [全角]
(例)A−101
電話番号 [半角数字]

◎ 振込用紙もしくは口座振替による領収書の送り先のあて名

※現在のご契約名義と同じ場合は、入力不要です。
フリガナ [全角]
お名前 [全角]
 

4.お申し込みをされた方について、お伺いいたします。

◎ ご使用を中止される方とのご関係(必須)

  ご本人 ご家族 親戚 不動産会社 家主 管理人 その他

◎ お申し込みされた方のお名前(不動産会社等の場合は、社名とご担当者名)

 ※ご本人がお申し込みされた場合は、入力不要です。
フリガナ [全角]
お名前 [全角]

◎ ご連絡先(日中にご連絡可能な電話番号をご入力ください。)(必須)

電話番号 [半角数字]
連絡先の名称 [全角]
(例)〇〇会社〇〇課、携帯電話

◎ メールアドレス(確認のため、2回ご入力下さい。)

※お客様への内容確認のため、入力されたメールアドレスに返信いたします。また、返信されたメールの内容が正確に表示されないおそれがありますので、携帯電話のメールアドレスは入力をご遠慮ください。
E-Mail(必須) [半角]
確認入力(必須) [半角]
お伺いすることは以上です。
この内容でお申し込みされる場合は、[確認]を押してください。
 
 
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